| نوع اقدام | مبلغ آزاد |
| بدون کسر فرانشیز | |
| اندوسکوپی | 3,456,000 |
| کلونوسکوپی | 5,184,000 |
| بیهوشی اندوسکوپی | 864,000 |
| MRI هرناحیه بدون تزریق | 1,634,640 |
| MRI هرناحیه با تزریق | 2,028,600 |
| MRI هر ناحیه با و بدون تزریق | 2,808,680 |
| سنجش تراکم استخوان یا دو منطقه | 2,293,200 |
| سنجش تراکم استخوان تمام بدن | 2,724,400 |
| سونوگرافی لگن | 617,400 |
| سونوگرافی شکم | 735,000 |
| سونوگرافی پستانها و اگزیلاری دو طرف | 931,000 |
| سونوگرافی شکم و لگن | 980,000 |
| سونوگرافی نسج نرم سطحی یا عمقی | 588,000 |
| سونوگرافی واژینال | 686,000 |
| سونوگرافی بیوفیزیکال | 882,000 |
| سونوگرافی مالفورماسیون جنینی | 980,000 |
| سونوگرافی حاملگی | 735,000 |
| سونوگرافی آمفومالی اسکن | 1,391,600 |
| سونوگرافی کیسه صفرا و مجاری صفراوی | 686,000 |
| سونوگرافی کلیه ها | 392,000 |
| سونوگرافی تیروئید | 480,200 |
| بیوپسی پستان بدون هدایت رادیولوژی | 756,000 |
| بیوپسی پستان با هدایت رادیولوژی | 2,160,000 |
| ماموگرافی دو طرفه | 1,336,720 |
| رادیو گرافی پانورکس | 427,280 |
| رادیوگرافی قفسه سینه دو جهت | 578,200 |
| رادیوگرافی پری اپیکال دندان یا bw | 168,560 |
| سونوگرافی NB یا NT | 1,176,000 |
| نوع اقدام | خصوصی |
| نوار قلب | 216,000 |
| اکوکاردیو گرافی | 2,052,000 |
| تست ورزش | 1,231,200 |
| اسپیرومتری ساده | 324,000 |
| اسپیرومتری با و بدون برونکودیلاتور | 1,188,000 |
| نوار مغز | 2,160,000 |
| فیزیوتراپی هر اندام | 367,200 |
| لیزرتراپی (کم توان در توانبخشی ) | 216,000 |
| ادیومتری | 388,800 |
| تمپانومتری | 194,400 |
| شستشوی گوش هر گوش | 388,800 |
| برداشتن ضایعات خوش خیم به هر روش | 1,296,000 |
| هزینه آتل (دست و پا) | 824,000 |
| گچ دست | 1,236,000 |
| گچ پا | 1,648,000 |
| انجام پاپ اسمیر | 324,000 |
| تزریق عضلانی / وریدی | 43,200 |
| سرم | 172,800 |
| ختنه | 2,160,000 |
| آمینونستنر | 3,708,000 |
| تزریق داخل مفصل زانو | 864,000 |
| نوار عصب عضله یک اندام | 2,700,000 |
| نوار عصب عضله 2 اندام | 3,780,000 |
| نوار عصب عضله 3 اندام | 4,860,000 |
| نوار عصب عضله 4 اندام | 5,508,000 |
| کایروپراکتیک دو اندام | 540,000 |
| کایروپراکتیک بیش از دو اندام | 864,000 |
| کاردرمانی | 475,200 |
| گفتاردرمانی | 453,600 |
| یک چشم oct پانسمان تا 20cm | 108,000 |
| دو چشم oct پانسمان تا 20cm | 216,000 |
| کشیدن بخیه تا 10تا | 216,000 |
| کشیدن بخیه بیش از 10 تا | 324,000 |
| تست UBT | 897,700 |
| ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی | بخش دولتی (ریال) |
| ویزیت پزشکان ، دندانپزشکان عمومی و phD پروانه دار | 231,000 |
| ویزیت پزشکان ، دندانپزشکان متخصص و MD-phD | 362,000 |
| ویزیت پزشکان فوق تخصص ، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی | 452,000 |
| ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک | 515,000 |
| کارشناس ارشد پروانه دار | 194,000 |
| کارشناس پروانه دار | 168,000 |
